A Disfunção sexual tem relação com uma ou mais fases que compõem o ciclo de resposta sexual humana. Pode ser persistente ou recorrente e se manifesta através de dor no ato sexual, causando sofrimento acentuado e dificuldade interpessoal ao indivíduo. ^(17,14) 

Na CID-10, (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª edição), a disfunção sexual, de forma geral, é definida e classificada como: ausência ou perda de desejo sexual (frigidez e transtorno hipoativo de desejo sexual), aversão sexual e ausência de prazer sexual, falha na resposta genital (transtorno  de ereção no homem e excitação sexual na mulher), disfunção orgásmica (anorgasmia psicogênica e inibição do orgasmo no homem e mulher), ejaculação precoce, vaginismo não orgânico (também chamado de vaginismo psicogênico), dispareunia não-orgânica (também chamada de dispareunia psicogênica), apetite sexual excessivo (ninfomania e satiríase), outras disfunções sexuais não devidas a transtorno ou a doença orgânica e disfunção sexual não devida a transtorno ou a doença orgânica, não especificada. ⁽¹⁸⁾

Segundo a Associação Psiquiátrica Americana (APA – American Psychiatric Association), através da versão atual do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, DSM-5, caracteriza disfunção sexual feminina como a falta ou uma significante redução do interesse pela atividade sexual e da excitação, manifestada por pelo menos três dos seguintes itens: ausência ou redução de desejo sexual, fantasias e pensamentos eróticos, falta de iniciativa e resposta ao convite de um parceiro para iniciar o ato sexual, ausência ou redução do prazer em quase todos os encontros sexuais (75% à 100%), ausência de resposta excitatória a qualquer estímulo externo verbal ou visual e ausência ou redução de sensação genital ou não genital em quase todos os encontros sexuais (75% à 100%). Os sintomas deverão persistir por pelo menos 6 meses e devem causar sofrimento clínico ao indivíduo. A disfunção sexual não é melhor explicada por um transtorno mental, por consequência de angústia ou estresse devido a um relacionamento ou atribuída aos efeitos medicamentosos. São consideradas como sendo um grupo heterogêneo de distúrbios que se caracterizam por uma perturbação significativa na capacidade de uma pessoa responder sexualmente ou experimentar prazer sexual. ⁽¹⁹⁾ 

Embora cause sofrimento, a disfunção sexual nem sempre é percebida ou mencionada de forma direta devido a sua complexidade. É descrita muitas vezes como quadro depressivo, ansiedade, baixa autoestima, insatisfação ou dificuldade para se envolver e se manter em relacionamentos íntimos. De igual modo, para os profissionais de saúde, a avaliação e o tratamento da disfunção sexual, também pode causar insegurança e desconforto. ⁽²⁰⁾ 

Um problema sexual ou uma disfunção sexual pode se desenvolver gradualmente ou subitamente como uma incapacidade total ou parcial do indivíduo para participar em uma ou mais etapas do ato sexual. O problema sexual pode causar no indivíduo intenso sentimento de inadequação, culpa, frustração e angustia. Em se tratando de vida conjugal, o problema sexual não é apenas do indivíduo e sim do casal, o que pode ocasionar o divórcio. Por outro lado, o sexo saudável proporciona ao casal um prazer compartilhado, reforçando o relacionamento e reduzindo as tensões da vida e do casamento. ⁽²¹⁾  

No caso das disfunções sexuais femininas, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição, texto revisado (DSM-IV-TR), também se refere aos distúrbios sexuais femininos de forma não independentes, e na prática clínica, a classificação é muitas vezes baseada na maneira pela qual as queixas são apresentadas pelas mulheres. Estudos encontram comorbidades entre desejo e excitação. Em parte, isso pode ocorrer porque as mulheres têm dificuldade em diferenciar desejo de excitação subjetiva, a qual refere-se a uma vida sexual satisfatória sem necessariamente ter um desejo absoluto pela atividade sexual. Além disso, algumas mulheres reportam que o desejo precede a excitação, porém outras relatam que o desejo sexual surge após a excitação. Por isso, há críticas ao DSM-IV-TR de classificação de disfunções sexuais femininas. ⁽¹¹⁾

Tanto homens como mulheres que se percebem como indivíduos sem interesse sexual, se sentem inadequados, insatisfeitos e deficientes. Infelizmente a pressão para adaptar-se às normas vigentes, os leva cada vez a acreditarem que há algo de errado com eles e não com as expectativas que criaram, com o parceiro ou com a sociedade. ⁽⁸⁾

O estudo realizado pelo Prosex – Projeto de Sexualidade da Universidade de São Paulo (Figura), mostra dados que confirmam a importância do sentimento e do afeto pelo parceiro na satisfação sexual das mulheres. ⁽²²⁾

Fonte: Abdo C,2004

Figura – Estudo realizado pelo Prosex que mostra o que pode contribuir para o desempenho sexual e a importância da sexualidade para a harmonia do casal.

O desejo sexual hipoativo (DSH) é uma das disfunções sexuais mais comuns em mulheres, porém uma pesquisa realizada em 2003 em várias regiões do Brasil, colheu informações de mais de 7.000 homens e mulheres entre 18 e 70 anos, de todas as classes sociais sobre a vida conjugal e sexual dos brasileiros, entre as queixas mais frequentes, a falta de orgasmo lidera e continua a afligir as mulheres. A explicação mais plausível para esse fato ainda é a mesma, ou seja, por medo, culpa ou porque o parceiro é rápido demais. Outro problema predominantemente feminino é a falta de desejo – 35% das mulheres não sentem nenhuma vontade de ter relações. 

A disfunção sexual feminina (FSD), envolve as seguintes condições experienciadas pelas mulheres: o baixo nível de desejo ou motivação para se envolver em atividade sexual, a redução da lubrificação vaginal ou excitação, a diminuição da capacidade de atingir o orgasmo, e dor sexual na relação. Para se chegar a um diagnostico preciso, o problema sexual feminino tem que causar sofrimento pessoal ou dificuldades nas relações interpessoais. ⁽²³⁾ 

A FSD pode afetar negativamente a qualidade de vida das mulheres. Calcula-se que em torno de 30% à 50% de mulheres nos Estados Unidos sofrem de alguma disfunção. Com o passar do tempo, as mulheres exigem ainda mais estimulação para alcançar a excitação e satisfação, e o envelhecimento parece colocar as mulheres em maior risco para FSD, principalmente durante a menopausa. ⁽²⁴⁾

A Idade e a condição do relacionamento são preditores significativos de satisfação sexual. Portanto, para as mulheres, a satisfação no relacionamento pode não ser inteiramente determinada pela função sexual. Além disso, muitas mulheres podem tolerar um certo grau de disfunção sexual antes de considerá-la uma fonte de insatisfação no relacionamento. ⁽²⁵⁾

Esses distúrbios da função sexual feminina vêm sendo estudados de forma separada e em recentes estudos epidemiológicos, o desejo sexual hipoativo (DSH) é a mais prevalente das preocupações, e constitui uma das maiores queixas das mulheres em relação ao seu funcionamento sexual. ⁽¹¹⁾

3.4.1 Desejo Sexual Hipoativo (DSH)

De acordo com a OMS, através da CID-10, o desejo sexual hipoativo – DSH é descrito da seguinte maneira:

F52.0 – Falta ou perda do desejo sexual. É o problema principal e não secundário a outras dificuldades sexuais como falta de ereção e dispareunia. Falta de desejo sexual não impossibilita prazer ou excitação sexual, mas torna a iniciação da atividade sexual menos provável. ⁽¹⁸⁾ 

Ainda referente ao CID-10, as mulheres tendem a se apresentar mais comumente com queixas sobre a qualidade subjetiva da experiência sexual, como por exemplo a falta de prazer e interesse em vez de falha de uma resposta específica. ⁽¹⁸⁾  

Em 27 de maio de 2013, o DSM-5, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição, foi lançado revisando muitas das classificações anteriores do DSM-IV-TR, das quais, os distúrbios sexuais femininos têm sido um dos mais contestados. Neste caso, por exemplo, mais especificamente, o DSM-5 combinou os termos: Transtorno do desejo sexual hipoativo (Hypoactive Sexual Desire Disorder-HSDD) e Transtorno da excitação sexual feminina (Female Sexual Arousal Disorder-FSAD) em um único transtorno agora classificado como Transtorno do interesse e excitação sexual feminina (Female Sexual Interest / Arousal Disorder-FSIAD). Existem várias preocupações quanto a esta nova classificação e uma delas é que agora o termo desejo foi substituído por interesse. ⁽²⁶⁾ 

Seguem abaixo, de acordo com esta recente revisão, os critérios diagnósticos para Transtorno do interesse e excitação sexual feminina 302.72 (F52.22):

A. Falta de, ou significante redução do interesse sexual / excitação, manifestada por pelo menos três dos seguintes itens:

1. Ausência ou redução do interesse na atividade sexual.

2 .Redução ou ausência de pensamentos e fantasias sexuais ou eróticas.

3. Nenhuma ou redução na iniciativa para a atividade sexual e, normalmente, não receptivo às tentativas de um parceiro.

4. Ausência ou redução na excitação sexual e prazer durante a atividade sexual em quase todos ou todos (cerca de 75%-100%) os encontros sexuais (em contextos situacionais identificados ou, se generalizada , em todos os contextos).

5. Ausência ou redução do interesse sexual e excitação em resposta a qualquer estímulo sexual, interno ou externo sexual, ou sinais eróticos (por exemplo, por escrito, verbal , visual ).

6. Ausência ou redução genital ou sensações não genitais durante a atividade sexual em quase todos ou todos (cerca de 75%-100%) os encontros sexuais (em contextos situacionais identificados ou, se generalizada , em todos os contextos).

B. Os sintomas no Critério A persistirem por um período mínimo de aproximadamente 6 meses.

C. Os sintomas no Critério A causam sofrimento clinicamente significativo no indivíduo.

D. A disfunção sexual não é melhor explicada por um transtorno mental não sexual ou como uma consequência de grave angústia no relacionamento (por exemplo, a violência pelo parceiro ) ou outro estressor significativo e não é atribuível aos efeitos de uma substância / medicamento ou outra condição médica. ⁽¹⁹⁾

Segundo o que preconiza o DSM-5, para que seja estabelecido o diagnóstico de DSH na mulher, é necessário que haja ausência ou deficiência de fantasias, porém para Basso, segundo Abdo 2012, apesar da mulher não apresentar fantasias ou desejo espontâneo, ela pode experimentar satisfação sexual após iniciada a atividade sexual. ⁽⁸⁾ 

Segundo Leiblum ⁽⁸⁾, “a falta de desejo é resultante da repressão ou inibição ativa do impulso espontâneo por contato sexual como produto de conflito interno ou ambivalente.”  

Para que as mulheres, mesmo as sexualmente saudáveis em relacionamentos estáveis, sintam interesse em participar de uma relação sexual, nem sempre será necessário que sintam desejo a princípio, mas fantasiar possui um papel importantíssimo para a atividade sexual feminina. ⁽²⁰⁾

Outro aspecto que deve ser considerado essencial para a função sexual feminina, bem como para o surgimento de disfunções, é o contexto sexual, que inclui a qualidade do estímulo e a condição do relacionamento do casal. A atividade sexual sofre influências dos modelos relacionais do indivíduo, da família de origem, das relações sexuais anteriores e das crenças religiosas, culturais e sociais acerca do sexo. ^(20,15)

Segundo Abdo e Fleury 2012, o contexto é mais importante do que o próprio estímulo, o que faz com que o relacionamento seja determinante para o desejo sexual. Consideram ainda que fatores como segurança, privacidade, bem estar físico e mental, nascimento de filhos, menopausa, aposentaria e outros, podem afetar a intimidade do casal e, consequentemente, o ciclo de resposta sexual. ⁽¹⁵⁾

Algumas das mais frequentes razões psicológicas por que as mulheres optam por se envolver em atividade sexual incluem o desejo de estar perto de um parceiro, se sentir feminina ou desejada, para satisfazer um parceiro, ou para manter um relacionamento. ⁽²⁶⁾ 

O DSH, prioritariamente, pode ser causado por aspectos psicossociais, mas também em menor escala por fatores orgânicos, sendo mais frequente em homens e pessoas idosas. ⁽²⁷⁾

No caso específico do DSH, outro aspecto importante a ser observado é que, nas mulheres, os estudos concernentes a etiologia, manutenção e tratamento precisam ser aprofundados. Isto provavelmente está relacionado a fatores socioculturais, associados a papéis tradicionais de gênero, onde as mulheres ainda hoje têm menos “permissão” para desfrutar de sua sexualidade, enquanto que recai sobre os homens uma demanda de rendimento. À medida que se adquire mais conhecimento e consciência de mitos sociais e ideias irracionais que sustentam essas posturas, mais passos são dados em direção a uma melhor compreensão da sexualidade feminina.⁽²⁸⁾ 

Etiologia e Epidemiologia do Desejo Sexual Hipoativo

Um dos desafios dos profissionais de saúde em relação ao problema de DSH está justamente na variedade de sua etiologia. Os fatores que contribuem para o desinteresse sexual são: biológicos (desequilíbrio hormonal, efeitos colaterais de medicamentos), psicológicos (ansiedade, depressão), do desenvolvimento (privação emocional, física ou afetiva na infância ou adolescência, falta de educação ou permissão sexual), interpessoais (conflitos, disfunção sexual do parceiro), culturais (crenças religiosas, questões morais e culturais, mitos) e contextuais (privacidade, segurança). ⁽⁸⁾

A complexidade e a grande diversidade de casos que demonstram a falta de desejo sexual como um problema vivido por indivíduos e casais, confirma a variedade de fatores etiológicos e mantenedores que caracterizam esse problema. O que também não deve ser desconsiderado é que o desejo diminui com o avanço da idade. ⁽⁸⁾

Os problemas de desejo sexual, às vezes, é produto de uma variedade de fatores, tais como: Fatores predisponentes (atributos constitucionais como o temperamento), Fatores desenvolvimentais (dificuldade no apego com os pais), Fatores precipitantes (abuso de substância, infidelidade, menopausa) e Fatores perpetuadores (estresse contínuo, fadiga). ⁽⁸⁾ Outro fator que leva e agrava a disfunção sexual feminina, especialmente o desejo sexual hipoativo (DSH), é a depressão e seu tratamento. ⁽¹⁴⁾

As seguintes causas têm sido associadas ao desejo sexual hipoativo: doenças crônicas, diabetes, insuficiência renal e adrenal crônica, esclerose múltipla, hiperprolactinemia, desordens hipotálamo-hipofisária e também o uso de substâncias como álcool e drogas ilícitas. Deve-se considerar também que a falta de carinho, de comunicação eficaz, o surgimento de sentimentos de culpa e os problemas conjugais, podem colaborar para a diminuição do desejo pela atividade sexual. ⁽¹⁵⁾

Uma pesquisa australiana no ano de 2008 realizada com 356 mulheres selecionadas aleatoriamente entre 20 e 70 anos, demonstrou que as mulheres que estavam em um relacionamento duradouro de 20 a 29 anos apresentaram maior probabilidade de sofrer uma redução em seu desejo sexual do que aquelas que tinham um relacionamento com duração inferior a 5 anos. ⁽²³⁾ 

Os hormônios sexuais interagem com neurotransmissores no sistema nervoso central (SNC), onde o equilíbrio entre fatores excitatórios e inibitórios podem controlar a função sexual. Foi confirmado que o transtorno do desejo sexual hipoativo acontece devido ao desequilíbrio entre estes fatores excitatórios e inibitórios, em adição a fatores psicossociais.⁽¹⁸⁾  O córtex pré-frontal está envolvido no controlo inibitório da motivação do comportamento, incluindo o comportamento sexual. A dopamina e norepinefrina tem se mostrado serem fatores excitatórios, enquanto a serotonina tem se mostrado ser um fator inibitório. ⁽²⁶⁾

É importante notar que a condição associada a um declínio na produção de andrógeno, ou seja, Síndrome de Insuficiência Andrógena feminina, a qual pode ser caracterizada por sinais e sintomas mais comuns como perda óssea, diminuição da força muscular e alterações na cognição ou memória, é apenas uma das causas do desejo sexual hipoativo, e que também pode ser resultado de depressão, problemas de relacionamento, doenças agudas ou crônicas e uso de medicamentos. ⁽¹²⁾ Os andrógenos respondem pelo interesse sexual, também na mulher ⁽²⁾, mas a relação entre os níveis séricos de testosterona e a função sexual não é clara. ⁽²⁹⁾ 

Epidemiologia

A prevalência real de transtornos do desejo varia bastante, de 8% à 55%. Apesar de se considerar a população estudada, como indivíduos jovens vs mais velhos, mulheres antes vs depois da menopausa, esta considerável variação nas estimativas de prevalência provavelmente aconteça devido a discrepâncias na avaliação da falta de desejo. ⁽⁸⁾   

Cerca de 30% a 50% dos pacientes em terapia sexual apresentam queixas de distúrbio do desejo sexual hipoativo. Existem duas grandes preocupações neste diagnóstico: 1) não existem normas divididas por idade para o desejo sexual e 2) as razões para o desenvolvimento e manutenção desta queixa são muito variadas. ⁽²⁵⁾ 

A prevalência de DSH é de 6% em mulheres na pré-menopausa, 9% na menopausa natural e 12% em mulheres com menopausa cirúrgica.  Há uma série de fatores fisiológicos, psicológicos e sociológicos que podem afetar o desejo sexual feminino. ⁽²³⁾

Segundo pesquisa realizada no Brasil com 1.271 mulheres, a prevalência da queixa por falta de desejo sexual foi de 23,4% para as mulheres jovens e 73% para as idosas. ⁽¹⁵⁾

O estudo do comportamento sexual do brasileiro, realizado entre fevereiro e abril de 2000, em 10 cidades brasileiras por meio de uma amostra de 2.835 indivíduos, onde 53% eram mulheres, confirmou uma forte associação entre disfunções sexuais, depressão e as más condições socioeconômicas, tais como o desemprego e a baixa escolaridade. ⁽³⁰⁾

Em se tratando de casais, em geral, mais da metade dos casos que envolvem casais que possuem problemas de desejo sexual, ao buscarem ajuda clínica, não relatam tal situação, mas sim dificuldades mais graves de relacionamento, como discussões sérias e/ou eminência de divórcio. A maioria se encontra em relacionamentos onde não existe mais aliança colaborativa e chegam ao limite do desentendimento justamente devido a problemas de desejo sexual e não sabem lidar com esta dificuldade. ⁽⁸⁾ 

A Prevalência indicada na pesquisa de Problemas Sexuais Femininos Associados com Angústia e Determinantes do Tratamento (Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking – PRESIDE survey) com 31.581 mulheres americanas com idade de 18 anos ou mais, considerou que, de acordo com uma perspectiva biopsicossocial, efeitos negativos da autoimagem pobre, instabilidade de humor, depressão e relacionamento tenso com o parceiro, podem tanto ser potenciais causadores como efeitos da diminuição do desejo sexual. ⁽²⁶⁾
A prevalência de transtorno do desejo sexual hipoativo feminino não é fácil de ser determinada porque varia de acordo com a população pesquisada. No National Health and Social Life Survey, a perda do interesse na atividade sexual era o problema sexual mais prevalente entre as mulheres que participaram deste estudo, ocorrendo em 33% das 1.749 mulheres com idade entre 18 e 59 anos. ⁽²⁶⁾